走进上海和睦家新城医院，探索高品质医疗服务发展路径

在上海，高品质医疗正通过支付方式的创新，惠及更多患者。

近期，上海允许参保人员按规定使用职工医保个人账户历年结余资金，支付目录内非免疫规划疫苗费用；生育医疗费用保障新政也已于10月1日正式实施。“医学界”了解到，上海和睦家新城医院（上海和睦家医院浦东院区）已同步支持这两项新政涉及的医保支付。

2025年7月，该院正式获批成为上海市医保定点医疗机构，采用基本医保、个人支付与商业保险有层次衔接的创新支付模式。对于过去主要依靠商保和自费的高端医疗机构，这一模式拓宽了患者的支付选择，也为医院延续原有服务体系和自主定价机制留下了空间。

9月15日，“医学界”走进上海和睦家医院浦东院区，专访执行院长邱智杰，并试图回答这样一个问题：医院如何依托“医保+商保+自费”叠加式创新支付模式，惠及本地及异地患者就医，赋能专科建设，从而走出一条高端民营医疗的差异化发展路径？

（上海和睦家医院浦东院区）

支付选择增加，优质医疗的服务半径扩大

上海对高水平社会办医的医保支持，已有多年政策积累。

2018年，上海市政府发布文件，明确此类机构的基本医疗服务费用可按公立医院同等收费标准由医保基金结算，非基本医疗服务费用由患者自付。

这一安排为高端医疗保留了自主定价的空间，也明确了基本医保的支付边界。患者选择更高品质的服务时，仍可按规定享有基本医疗保障。

2025年7月，在上海市浦东新区人民政府、区医保局及其他相关主管部门的支持下，上海和睦家医院浦东院区获批成为上海市医保定点医疗机构，得以在原有商保和自费之外，为患者增加医保支付选择。

（邱智杰院长）

此次采用的医保结算模式，并非简单复制公立医院路径，而是基本医保、个人支付与商业保险有层次衔接的“三位一体”创新支付模式。三者分别承担不同范围内的费用，按实际结算顺序发挥作用。

具体而言，持有上海市医保卡的参保患者及完成异地就医备案的外省市参保患者，在上海和睦家医院浦东院区就诊时，符合医保定价政策规定的费用（如挂号费、基础检查费、基础药品费、床位费、基本手术费等）可直接通过医保系统结算。

医保结算后，患者先支付个人应承担的费用。如持有覆盖相关诊疗项目的商业健康保险，可再凭结算单据等材料向保险公司申请理赔。

医保支付加上合理定价，既降低了患者选择诊疗服务的经济门槛，也为专科化建设的长期投入提供了可持续的业务基础。数据显示，截至今年9月底，上海和睦家医院浦东院区累计完成纳入医保结算的手术200余台。

其中，患者的地域分布尤其值得关注。“医学界”了解到，目前医院医保患者中，异地患者占比超过65%。上海的专家资源与医院的服务品质吸引更多患者跨城就医，医保结算则使他们多了一项可以实际使用的支付保障。

这类需求既包括专科手术，也包括日常检查。例如，一位来自宁波的患者选择在和睦家医院浦东院区接受胃肠镜检查，既是看重就医体验，也考虑到部分费用可以使用医保。

异地患者增多，也让政策解释与结算协助成为日常工作。为此，医院设置专门的医保部门，帮助患者了解适用政策、备案要求，并协助处理结算问题，减少患者因不熟悉规则而反复奔波。

与此同时，院内管理随之细化。医保接入后，上海和睦家医院浦东院区进一步规范病历书写、熟悉结算要求，接受相应监督检查。患者能够便利地使用医保，背后离不开医院在人员培训、流程管理等方面的持续投入。

加速重点专科诊疗能力升级

支付方式对专科的影响，在消化内镜领域表现得更为集中。

2025年10月，消化内镜专家龚彪教授加入上海和睦家，担任上海大区副总院长兼消化中心主任。他曾任瑞金医院消化内科副主任、内镜中心主任，以及曙光医院消化医学部主任，长期从事胆胰疾病的内镜诊疗，包括儿童及复杂病例的治疗。

（龚彪教授）

医保结算是龚彪教授选择这一平台的重要考量之一。他过去服务的不少患者在公立医院就诊，能否继续接受熟悉的专家治疗，与新平台的就医费用、诊疗水平等密切相关。

为此，上海和睦家医院浦东院区在开展经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）相关治疗时，同时调整收费，配合医保结算降低患者负担。据介绍，目前相关患者个人承担的费用平均约为3万至4万元，具体随病情和治疗方案而异。

今年2月公布的一例病例，反映出这种支付安排的实际效果。一位77岁的慢性胰腺炎患者，因胰胆管结石再次需要接受ERCP治疗，得知龚彪教授在和睦家出诊后慕名而来。

此次内镜下取石治疗的医疗账单总额为4万余元，医保报销约占四成。这是该患者的实际结算结果，也说明专家执业平台改变后，医保仍可帮助符合条件的患者分担部分治疗费用。

“医学界”了解到，目前接受ERCP治疗的患者中，约95%可用医保结算。与全院不到10%的医保支付占比相比，这一患者使用率揭示了另一层意义：医保在全院支付中的分量有限，却与特定专科患者能否接受治疗紧密相关。

患者能够持续就诊，专家的技术才有稳定开展的基础。“病人量不足，手术量不足，这个学科就成长不起来。”邱智杰介绍道。

在他的考虑中，引进学科带头人之后，还需要有相应的团队共同完成诊疗。接诊、手术与随访持续开展，既为患者提供连贯服务，也让医生、护理及相关科室在临床实践中积累协作经验。

目前，上海和睦家医院浦东院区已围绕消化专科建立承担门诊、住院和术后管理的复杂病例诊疗团队，并开展儿童胆胰疾病的诊疗与研究。专家带来的技术由此有了配套的组织与人员支持。

此外，骨科建设同样重视治疗的连续性。医院已发展脊柱外科、运动医学、儿童骨科等方向，将康复纳入手术前后的管理。专科的服务内容因此更完整，患者也可以在同一医疗体系内完成治疗与康复。

“医保+商保+自费三位一体”的创新支付模式加速了重点专科诊疗能力升级，如肿瘤科、骨外科、消化内科、呼吸内科等手术型、住院型科室，推动我们进入高质量发展的‘黄金期’。”邱智杰表示，和睦家做医疗坚持长期主义，未来有信心为浦东新区乃至全市居民提供更优质、更可及的高品质医疗服务。

以综合能力支撑专科，拓展协作与国际医疗

专科手术持续开展，对医院综合能力提出了进一步要求。

目前，上海和睦家医院浦东院区已常规开展胃肠疾病、关节置换、肾脏肿瘤、妇科肿瘤等手术。复杂疾病诊疗需要麻醉、护理及其他学科共同参与，也需要相应的重症救治支持。

未来三至五年，医院还将重点发展肿瘤、骨科和大外科。据介绍，肿瘤内科已补充全职医生，重症监护能力建设也在规划之中，以支持更复杂疾病的诊疗。

除了加强院内学科建设，与公立医院的合作是医院提升诊疗能力的另一条关键路径。

2025年2月，上海和睦家医院与上海市东方医院呼吸与危重症医学科合作成立早期肺癌精准诊断及微创介入诊疗中心；同年7月，浦东院区与东方医院签约的医疗联合体揭牌。

（2025年7月，同济大学附属东方医院与上海和睦家医院浦东院区联合签约揭牌仪式）

目前，合作已有具体业务落地。东方医院李强教授团队已在和睦家开展肺结节消融等诊疗。借助公立医院的专科技术，和睦家能够为有相应需求的患者提供更多治疗选择。

未来，双方将进一步完善会诊和转诊机制。对于超出医院现阶段诊疗能力的疾病，通过合作网络衔接适宜的医疗资源；双方也可以在服务流程、医院管理等方面交流经验。

这样的协作契合上海国际医疗的发展方向。2025年1月公布的相关实施意见，明确支持特色专科专病建设，鼓励社会办医疗机构与公立医院建立会诊、转诊和技术支持机制。

在这一方向上，上海和睦家医院浦东院区的实践颇具代表性。其国际医疗业务背后，是医院多年沉淀的综合实力，多语种沟通、商业保险服务和对不同文化的理解，是成熟的服务底色；而真正能兜底的，是与之匹配的专科能力和综合救治能力。

“服务要高端，医疗也要高端。”邱智杰说，医保丰富了患者的就医选择，医院也将继续投入团队、技术、专科和协作机制建设，为更多患者提供高品质医疗服务。